当事人信息

原告

姓名：

性别：男□  女□

出生日期：   年    月    日             民族：

工作单位：           职务：                     联系电话：住所地（户籍所在地）：

经常居住地：证件类型： 证件号码：

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位：            职务：            联系电话：

代理权限：一般授权□  特别授权□                                          

无□

诉讼请求

（可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）

1. 解除婚姻关系

（具体主张）

2. 夫妻共同财产

无财产□有财产□

（1） 房屋明细：归属：原告□ / 被告□ / 其他□（  ）；

（2） 汽车明细：归属：原告□ / 被告□ / 其他□（  ）；

（3） 存款明细：归属：原告□ / 被告□ / 其他□（  ）；

（4） 其他（按照上述样式列明）：

3. 夫妻共同债务

无债务□
  有债务□

（1） 债务 1：       承担主体：原告□ / 被告□ / 其他□（    ）；

（2） 债务 2：       承担主体：原告□ / 被告□ / 其他□（    ）；

……

4. 子女直接抚养

无此问题□
  有此问题□

子女 1：       归属：原告□ / 被告□

子女 2：       归属：原告□ / 被告□

……

5. 子女抚养费

无此问题□
  有此问题□

抚养费承担主体：原告□ / 被告□
  金额及明细：

支付方式：

7. 离婚损害赔偿／离婚经济补偿／离婚经济帮助

无此问题□

离婚损害赔偿□金额：

离婚经济补偿□金额：

离婚经济帮助□

金额：

8. 是否主张诉讼费用

是□

否□

9. 其他请求

诉前保全

是否已经诉前保全

是□  保全法院：       保全时间：保全案号：

否□

（如申请诉讼保全，请另行提交诉讼保全申请及相关材料）

事实与理由

（可完整表述纠纷涉及的事实与理由；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）

1. 婚姻关系基本情况

结婚时间：

生育子女情况：双方生活情况：离婚事由：

之前有无提起过离婚诉讼：

2. 夫妻共同财产情况

3. 夫妻共同债务情况

4. 子女直接抚养情况

（子女应归原告或者被告直接抚养的事由）

5. 子女抚养费情况

（原告或者被告应支付抚养费及相应金额、支付方式的事由）

6. 子女探望权情况

（不直接抚养子女一方应否享有探望权以及具体行使方式的事由）

7. 赔偿/ 补偿/ 经济帮

助相关情况

（符合离婚损害赔偿、离婚经济补偿或离婚经济帮助的相关事实等）

8. 其他

10. 证据清单（可另附

页）

对纠纷解决方式的意愿

是否了解调解作为非诉讼纠纷解决方式，能及时、高效、低成本、

不伤和气地解决纠纷

了解□  不了解□

是否了解先行调解解决纠纷的好处

1.立案后选择先行调解的，可以很快启动调解程序。如不同意调解，法院将依程序开庭审理案件，但可能需要经过较长一段时间的排期等待，且审理、执行周期相对较长。

了解□ 不了解□

2.选择先行调解，调解成功且自动履行的免交诉讼费用，申请司法确认的不交纳诉讼费用，要求出具调解书的减半交纳诉讼费用。

了解□ 不了解□

3.首次调解不成功，但仍有继续调解意愿的，可以选择更换调解组织和调解员再进行调解。调解无法达成一致意见的，法院将依程序排期开庭。

了解□ 不了解□

4.依照法律规定，调解具有保密性要求，调解过程不公开，调解协议未经当事人同意不得公开。

了解□ 不了解□

5.调解达成的协议具有法律效力，可以依照法律规定申请司法确认，具有强制执行效力。

了解□ 不了解□

是否考虑先行调解

是□否□

暂不确定，想要了解更多内容□